廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細則（試行）
廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實施細則（試行）
?。◤V東省衛(wèi)生廳2012年8月8日以粵衛(wèi)〔2012〕112號發(fā)布 自發(fā)布之日起施行）
第一條 為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制定本細則。
第二條 本省轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院）按本細則申請評審。
未制定標準的專科醫(yī)院不納入評審范圍。
第三條 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。
第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請評審。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。
第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的分布情況制定《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。
第六條 《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當?shù)卣鷾省?/p>
第七條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第八條 衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)院評審的組織領(lǐng)導、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，并建立專家?guī)臁?/p>
醫(yī)院評審領(lǐng)導小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質(zhì)，設(shè)置評審辦公室，負責受理、資質(zhì)審查、抽取評審專家和審核工作。
醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機構(gòu)負責。
第九條 醫(yī)院評審實行分級負責制度。省級評審領(lǐng)導小組負責評審三級醫(yī)院；地級市評審領(lǐng)導小組負責評審二級及以下的醫(yī)院，評審結(jié)果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領(lǐng)導小組對下級醫(yī)院評審領(lǐng)導小組的工作進行監(jiān)督和指導，對下級評審工作進行抽查。
第十條 省級評審領(lǐng)導小組設(shè)組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關(guān)職能部門擔任。
第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生，由衛(wèi)生行政部門選聘。
第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應具備以下條件：
?。ㄒ唬﹫猿衷瓌t，作風正派，責任心強；
?。ǘ┯嗅t(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；
?。ㄈ┡R床專家應具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，管理專家應為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部；
?。ㄋ模┥鐣ｋU機構(gòu)、評價機構(gòu)和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關(guān)人員參加；
?。ㄎ澹┠挲g在65歲以下。
第十三條 評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規(guī)及廉政建設(shè)的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。
第十五條 衛(wèi)生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：本年度參加評審的醫(yī)院名冊；本年度評審工作的時間安排；年度評審重點和組織實施方案等。
第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。
?。ㄒ唬┳圆樽栽u申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負責評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：
1．醫(yī)院評審申請書；
2．醫(yī)院自評報告；
3．評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；
4．評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。
?。ǘ┵Y格審查。負責評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
1．申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
2．申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內(nèi)予以受理。
?。ㄈ┵Y格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
?。ㄋ模┬l(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。
第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。
?。ㄒ唬嬖u價的內(nèi)容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；
?。ǘ┽t(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；
?。ㄈ┈F(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；
（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果。
第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛(wèi)生職能情況調(diào)查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等方式。醫(yī)院應向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。
第二十條 評審小組根據(jù)評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領(lǐng)導小組提交評審報告。
評審工作報告應當包括：
?。ㄒ唬┰u審工作概況；
?。ǘ嬖u價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；
（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
?。ㄋ模┍辉u審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
?。ㄎ澹斦f明的其他問題。
第二十一條 評審領(lǐng)導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。
評審結(jié)論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。
第二十二條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生行政部門應當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領(lǐng)導小組有權(quán)作出停止評審的決定。
第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。
第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結(jié)果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內(nèi)，評審領(lǐng)導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。
第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十九條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第三十一條 評審領(lǐng)導小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：
?。ㄒ唬┯腥罕妬硇?、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
?。ǘ┻`反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
?。ㄈ┢渌c此規(guī)定相違背的情形。
第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u審資料，有偽造病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
?。ǘ┯腥罕妬硇?、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
?。ㄈ┙柙u審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；
?。ㄋ模┐嬖卺t(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的。
第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：
?。ㄒ唬┽t(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
?。ㄈ┚懿慌浜显u審工作的；
（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請評審的。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。
第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標準和國家其它相關(guān)政策，制定各級各類醫(yī)院評審標準和評價細則；中醫(yī)院評審標準和評價細則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。
第三十八條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)政策作相應調(diào)整。
第三十九條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳負責解釋。
第四十條 本細則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)評審的實施細則》（粵衛(wèi)〔2010〕35號）同時廢止。