河府辦〔2018〕50號(hào)

各縣（區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市府直屬各單位：

　　    《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)2018年11月23日七屆50次市政府常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

河源市人民政府辦公室

2018年12月6日

河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章  總 則

　　第一條  為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，保障城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療待遇，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主，以大病保險(xiǎn)、普通門(mén)診統(tǒng)籌、特定病種門(mén)診補(bǔ)助為補(bǔ)充，以家庭為繳費(fèi)單位自愿參加的基本醫(yī)療保障制度。

　　第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤、屬地管理，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理。

　　第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施范圍和對(duì)象，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外，具有本市戶(hù)籍的城鄉(xiāng)居民、符合條件的非本市戶(hù)籍在校學(xué)生、新生兒、已取得居住證的常住人口(以下統(tǒng)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民)。

　　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且按本辦法規(guī)定繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)稱(chēng)“參保人”。

　　第五條  各級(jí)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，組織做好宣傳發(fā)動(dòng)和參保繳費(fèi)工作，落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制以及經(jīng)費(fèi)。

　　稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的征收管理。建立稅務(wù)、財(cái)政、社保經(jīng)辦三方對(duì)賬制度。

　　市、縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本辦法組織實(shí)施、監(jiān)督和指導(dǎo)。

　　各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，努力滿(mǎn)足參保人醫(yī)療服務(wù)的基本需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?、有效運(yùn)行提供基本保障。

　　發(fā)展改革、教育、公安、民政、財(cái)政、審計(jì)、扶貧、殘聯(lián)等部門(mén)，應(yīng)當(dāng)按各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章  基金籌集和管理

　　第六條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹３青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸩辉O(shè)個(gè)人賬戶(hù)。

　　第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋?lái)源：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ死U納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　?。ǘ└骷?jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

　?。ㄈ├⑹杖?。

　　（四）社會(huì)捐贈(zèng)。

　?。ㄎ澹┢渌戏ㄊ杖?。

　　第八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。

　?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家、省公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　?。ǘ└骷?jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ┐髮W(xué)生、中職技校學(xué)生和符合條件的在本市就讀的異地務(wù)工人員子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需財(cái)政補(bǔ)助資金按照學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。具體按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條  鼓勵(lì)有條件的村（居）集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村（居）居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。

　　第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為自然年度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度繳費(fèi)期以稅務(wù)部門(mén)公布的時(shí)間為準(zhǔn)，參保人應(yīng)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。具體征繳管理辦法由稅務(wù)部門(mén)另行制定。

　　特殊人群繳費(fèi)：建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象、重度一級(jí)或二級(jí)殘疾人、低收入家庭（指由市、縣區(qū)民政部門(mén)核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人和未成年人、特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童以及低收入重病患者等特殊人群，其個(gè)人繳費(fèi)由政府全額資助。

　　第十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在征收過(guò)程中所需要的征收票據(jù)，統(tǒng)一由稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)提供。

　　第十二條  繳費(fèi)期結(jié)束后，特殊群體（新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿(mǎn)釋放人員、退役士兵等）和特殊人群在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳交。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi)，不予退費(fèi)。

　　第十三條  各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度財(cái)政預(yù)算安排。市、縣區(qū)財(cái)政部門(mén)每年根據(jù)核定的參保人數(shù)，于9月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

　　第十四條  完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度。具體辦法另行規(guī)定。

　　第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)記賬、核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，實(shí)現(xiàn)保值增值，任何單位和個(gè)人均不得改變其性質(zhì)和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

　　第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諊?guó)家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理制度，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。

　　第十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及其利息按有關(guān)規(guī)定免征稅費(fèi)。

第三章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇

　　第十八條  參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

　　繳費(fèi)期結(jié)束后，新生兒出生時(shí)其父母已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，新生兒在出生6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；新生兒出生時(shí)其父母沒(méi)有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保，出生3個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其他中途參保人員從繳費(fèi)后的次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　未按規(guī)定繳交年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不得享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十九條  參保人實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定且超過(guò)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定負(fù)擔(dān)。

　?。ㄒ唬┳≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)分別為市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院250元、二級(jí)醫(yī)院350元、三級(jí)醫(yī)院500元，市外醫(yī)院1000元；符合分級(jí)診療轉(zhuǎn)診規(guī)定，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。具體辦法另行制定。

　　參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋菏袃?nèi)一級(jí)醫(yī)院92%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院60%，市外醫(yī)院55%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。

　　未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院或自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例相應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ǘ┨乩ЧB(yǎng)人員、孤兒在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，一級(jí)醫(yī)院增加8個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)三級(jí)醫(yī)院增加10個(gè)百分點(diǎn)。

　　（三）參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為25萬(wàn)元（含市內(nèi)外住院、普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、急診搶救和留院觀察、一次性補(bǔ)助、城市公立醫(yī)院門(mén)診診查費(fèi)等）。

　　第二十條  參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、急診搶救和留院觀察、城市公立醫(yī)院門(mén)診診查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇范圍。具體辦法另行規(guī)定。

　　第二十一條  下列項(xiàng)目可享受一次性補(bǔ)助：

　?。ㄒ唬┓嫌?jì)劃生育政策分娩的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，自然分娩補(bǔ)助1500元、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助3000元。分娩同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的，在享受一次性補(bǔ)助后仍可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用順產(chǎn)超過(guò)5000元、剖宮產(chǎn)超過(guò)10000元以上部分，免住院起付線進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付。

　　（二）接受狂犬疫苗注射的，補(bǔ)助100元；注射狂犬免疫球蛋白的，按門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　上述實(shí)際費(fèi)用額低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用額支付，高于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第二十二條  參保人住院時(shí)間跨年度的，按參保人實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。屬于未參保年度的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　第二十三條  參保人因就業(yè)等原因參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間，原則上優(yōu)先享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月的，可選擇享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年度最高支付限額以本年度內(nèi)最后一次就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保險(xiǎn)種的最高支付限額為準(zhǔn)，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工基金支付的金額全部計(jì)入年度最高支付限額。

　　第二十四條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：

　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄋ模┰趪?guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄎ澹﹪?guó)家、省規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用。

第四章  定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理

　　第二十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

　　第二十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑，須報(bào)市食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革部門(mén)批準(zhǔn)，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門(mén)同意認(rèn)可后，可作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥，并限于本院使用，不能流入市場(chǎng)。

　　第二十七條  加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按病種分值結(jié)算、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式改革，推進(jìn)支付方式科學(xué)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革等部門(mén)確定。

　　第二十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分開(kāi)核算”，由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)嚴(yán)格按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、結(jié)算公開(kāi)”的原則，保障廣大居民的基本醫(yī)療權(quán)益。

　　第二十九條  參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接同參保人結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。參保人在市外、省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。

　　第三十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對(duì)特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級(jí)以上發(fā)展改革部門(mén)核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革部門(mén)批準(zhǔn)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，指定專(zhuān)人按時(shí)向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和參保人住院資料。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由居民自付的費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第三十一條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)組織衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。

　　市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)年度考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金留基金使用。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實(shí)時(shí)上傳診療服務(wù)收費(fèi)等信息。

　　第三十二條  參保人參保后憑身份證到各銀行辦理河源市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社?？ǎ?。未辦理社?？ㄇ埃瑓⒈Ｈ藨{身份證或戶(hù)口簿到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。辦理社?？ê?，參保人憑社?？ň歪t(yī)。

　　第三十三條  實(shí)施分級(jí)診療制度。參保人因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，具體辦法另行制定。

　　參?；颊呶窗匆?guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第十九條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第三十四條  參?；颊邚拈T(mén)診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當(dāng)次門(mén)診所做的各項(xiàng)檢查，住院時(shí)應(yīng)當(dāng)采用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求參?；颊咧貜?fù)檢查。

　　第三十五條  參?；颊呶催_(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫出院；達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的，不得冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；?。

　　第三十六條  參保患者出院帶藥量為急性病不超過(guò)3天；慢性病不超過(guò)7天；出院帶檢查、理療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十七條  醫(yī)療保障部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及賬目清單。

第五章  附 則

　　第三十八條  參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)、基金監(jiān)督部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等，違反法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

　　第三十九條 探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責(zé)任追溯。

　　第四十條  因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌解決。

　　第四十一條 大病保險(xiǎn)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定服務(wù)好、信譽(yù)高、賠付合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，市醫(yī)療保障部門(mén)作為投保人與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責(zé)和被保險(xiǎn)人權(quán)利及違約處理等事項(xiàng)。

　　第四十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。

　　第四十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家、省、市要求及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支等情況，報(bào)市政府適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第四十四條  市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)本辦法制定相關(guān)管理辦法。

　　第四十五條  本辦法自2019年1月1日起執(zhí)行，有效期5年，《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（河源市人民政府令第1號(hào)）、《河源市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（河府辦〔2015〕31號(hào)）同時(shí)廢止。