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              廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知

              時間 : 2020-03-23 16:20:24 來源 : 廣州市醫(yī)療保障局網(wǎng)站
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              穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號


              各有關(guān)單位,社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

                為進(jìn)一步完善社會醫(yī)療保險政策,減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號)的有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診、急診(以下統(tǒng)稱普通門診)醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

                一、職工社會醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)在本市享受普通門診統(tǒng)籌待遇應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)定辦理選點(diǎn)手續(xù),并到其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī):

               ?。ㄒ唬﹨⒈H藛T應(yīng)當(dāng)在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中,選擇1家作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)(以下簡稱選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

                參保人員在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)(以下簡稱選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

                參保人員在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)??崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制,指定機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

               ?。ǘ┻x定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定,在一個自然年度(即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日)內(nèi)原則上不予變更。但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形,可到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

               ?。ㄈ﹨⒈H藛T到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。

                二、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

                (一)在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金的支付比例為80%;經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,支付比例為55%;未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,支付比例為45%;使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用,按本市社會醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

               ?。ǘ┙y(tǒng)籌基金每月最高支付限額為300元,每月最高支付限額當(dāng)月有效,不滾存、不累計(jì)。

                (三)參保人員在患病住院治療期間,不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定病種社會醫(yī)療保險待遇的部分,不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

                三、已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員以本人職工社會醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù),其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),按每人每月2%及本通知第二條第(二)項(xiàng)原有本市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

                四、統(tǒng)籌基金支付普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)符合國家和省相關(guān)藥品目錄用藥范圍以及本市社會醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。具體普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄見相關(guān)文件規(guī)定。

                五、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,屬于個人支付的部分,由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬于統(tǒng)籌基金支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬,每月匯總后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

                六、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本通知規(guī)定制定具體的經(jīng)辦操作指引。

                七、本通知自2020年1月1日起施行,有效期5年。自本通知實(shí)施之日起,《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生局關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》(穗人社發(fā)〔2014〕51號)同時廢止。


              廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局

              廣州市衛(wèi)生健康委員會

              2019年12月31日

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